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Pareció ser una venta a sobreprecio, cuando en efecto es el último eslabón de una cadena que va desde el modelo de salud y pasa por las intervenciones del Estado, para acabar en lucro de los particulares y en sobrecostos para los colombianos.
Mario Hernández Álvarez*
El peculiar sistema colombiano
Hace unos días se anunció que Prestasalud, un consorcio formado por ocho empresas del sector, compró a Cafesalud, una de las mayores Empresas Promotoras de Salud (EPS) en Colombia (seis millones de afiliados), por la suma exorbitante de 1,45 billones de pesos.
Una suma exorbitante porque Cafesalud es una empresa quebrada, con 2,9 billones de pasivos y pérdidas de 13.000 millones por semana: ¿cómo puede ser buen negocio, como para atraer una inversión de este tamaño?
Para contestar esta pregunta es necesario examinar la lógica peculiar del sistema de “aseguramiento comercial con competencia regulada” que funciona en Colombia.
Recordemos que el nuestro es un “sistema de seguridad social”, financiado mediante cotizaciones de los afiliados e impuestos es decir, recursos públicos, pero manejados por aseguradores privadas que reciben un monto anual por cada afiliado (la llamada “unidad de pago por capitación” o UPC) a cambio de garantizar un plan de beneficios (PB) fijo o igual para todos los asegurados.
Pero de la UPC también se obtienen las ganancias de los aseguradores, de manera que estas obtienen más utilidades cuando gasten menos de lo que reciben por cada asegurado. Por eso es natural que las EPS traten de rechazar las solicitudes de servicios o de prestar servicios de poca calidad.
Esta lógica es muy distinta de la libre competencia entre aseguradores comerciales, como en Estados Unidos, donde cada empresa ofrece distintos planes o “paquetes” para cubrir determinados riesgos de salud, planes que por lo tanto tienen precios diferentes. Como muestran los estudios rigurosos, el resultado de este sistema es un servicio de salud altamente desigual e insuficiente.
Pero el de Colombia tampoco es un sistema de seguro social con pagador público único como en Costa Rica (donde el Estado administra las cotizaciones de todos los empleados y empleadores), mucho menos un sistema único de salud pagado por impuestos y administrado por el Estado, como en España.
En los sistemas comerciales (tipo Estados Unidos) los aseguradores pretenden pagar lo menos posible a los hospitales y demás entidades prestadoras del servicio – y esto plantea problemas especiales de regulación-. Esta diferencia de intereses también se da bajo el modelo de competencia regulada a la colombiana, pero con características especiales que pueden verse en la supuesta puja de oferentes para quedarse con Cafesalud. Pero antes de explicar este punto debo describir mejor en qué consistió la compraventa.
Un negocio muy opaco
De entrada hay que decir que no se conocen los términos de la negociación, y esto ya deja mal sabor cuanto se trata de un asunto de tanto interés público.
En apariencia el proceso consistió en liquidar y vender una sociedad anónima, pero resulta que esta sociedad había sido construida con recursos públicos destinados por Constitución y por ley a la atención en salud, recursos que fueron apropiados indebidamente por un grupo de “cooperativas” familiares, como lo ha mostrado Daniel Coronell en dos columnas sucesivas.
Así lo estableció la Ley 100 de 1993 y lo reitera la reciente Ley Estatutaria (1751 de 2015) en su artículo 25: “[L]os recursos públicos que financian la salud son inembargables, tienen destinación específica y no podrán ser dirigidos a fines diferentes a los previstos constitucional y legalmente”.
En medio de esta opacidad, la diferencia entre las sumas ofrecidas por quienes pretendían comprar la EPS es tan abismal que merece -por lo menos- una investigación de los organismos de control. ¿Por qué Prestasalud ofreció 1,45 billones, mientras su competencia, Sanitas, sólo ofreció 270.000 millones?
Pero además son dudosas o confusas las cuentas sobre el valor de los pasivos de Cafesalud y sobre la manera como éstos serían cancelados:
• Una parte de la deuda será pagada mediante la entrega de activos de la empresa, como reconocieron vendedor y comprador en la rueda de prensa, por un valor sobre el cual no existe claridad: la liquidadora, Angélica María Echeverri, habló de 400.000 millones, mientras el Superintendente de Salud Norman Julio Muñoz llegó a 600.000 millones. Una diferencia nada despreciable.
• Y las deudas de Cafesalud van mucho más allá de las cuentas por prestación de servicios. Según la revista Semana, éstas incluyen: “… la reserva técnica (440.000 millones), otros pasivos (210.000 millones) en donde están inmersos los BOCAS y el restante (200.000 millones) está compuesto por cuentas por pagar al Fosyga, obligaciones financieras y administrativas”.
Con menos de un billón que quede de lo que Prestasalud pague en efectivo, si los paga, no se podrá cubrir la totalidad de las deudas.
La lucha por el predominio en el mercado
Más allá de la sospecha, es necesario comprender el asunto como un conflicto por el predominio o, como dicen los economistas, por la condición de “agente dominante” en el mercado de aseguramiento con competencia regulada del sistema de salud colombiano.
Juan Luis Londoño, el principal inspirador de la Ley 100, pretendía adoptar el modelo de “pluralismo estructurado” donde las tareas de “articulación” se separan claramente de las de “prestación” de los servicios. Esto implica que un agente o entidad distinta del prestador directo administre los recursos; pero en la versión neoliberal del entonces ministro de Salud, esta entidad no debe ser el Estado porque es corrupto e ineficiente.
Y así nacieron las “empresas promotoras de salud”, entidades privadas que recibirían los recursos públicos bajo la modalidad de UPC. Estas empresas deberían “contratar” a las “instituciones prestadoras de servicios de salud” (IPS), supuestamente para evitar los sobrecostos que dichos prestadores (hospitales, laboratorios…) tienden a imponer en los sistemas de aseguramiento. O sea que entre más estrictos fueran los contratos – o entre más control hubiera sobre las IPS- mayor sería la ganancia de las EPS.
De esta manera las EPS pudieron ejercer “posición dominante” durante los primeros años de vigencia de la Ley 100 de 1993, puesto que ellas imponían sus reglas a las IPS, además de glosar las cuentas y acumular deudas por servicios ya prestados, con efectos perversos como la precarización laboral de los trabajadores de la salud, incluidos los médicos.
Pero muy pronto las EPS se dieron cuenta de que el negocio estaba en la integración vertical con los prestadores, es decir en tener sus propias clínicas y pasar gran parte del valor de las UPC a sus propios proveedores.
De Saludcoop a Prestasalud
Esta lógica fue llevada al extremo por el grupo Saludcoop, siguiendo la recomendación del ex ministro de hacienda, Juan Carlos Echeverri.
Así, Palacino y sus amigos lograron integrar “cooperativas” en todos los eslabones de la cadena de producción de servicios financieros del aseguramiento y de los servicios de salud, superando el conflicto entre asegurador y prestador por la vía de la integración comercial, ya no vertical, de un enorme grupo económico que sacaba los recursos públicos para su propio beneficio.
El escándalo de Saludcoop llevó al gobierno a intervenir este grupo. Se esperaba que el gobierno recuperaría los recursos públicos que habían sido desviados mediante alguna forma de nacionalización. Pero no hubo tal: el gobierno decidió quedarse con los pasivos y entregarles los activos a otro operador privado.
Y en efecto las tres EPS del grupo Saludcoop pasaron a manos de una de sus sociedades anónimas, llamada Cafesalud. Para facilitar la liquidación, se aplicó un sistema donde en lugar de comprar la EPS Cafesalud, se adquirían las UPC de sus seis millones de afiliados y las clínicas de Esimed, otra empresa del grupo Saludcoop.
Cafesalud por su parte prosiguió su camino hacia la quiebra, y ahora Prestasalud vuelve a quedarse con los activos y sin el grueso de los pasivos de esta empresa.
Es un negocio diseñado con cuidado. Prestasalud tampoco está comprando a Cafesalud, porque no queda obligada a cumplir los requisitos de reservas y patrimonio de las demás EPS. Pero Prestasalud recibirá los cerca de 400.000 millones mensuales que por cruce de cuentas con el FOSYGA (o quien haga sus veces) recibirá como compradora de Cafesalud. Esto sin tener que pagar las deudas y sólo con la promesa de pagar una parte, una vez se haga el cruce de cuentas de los pasivos con los integrantes del consorcio.
Este arreglo a tres bandas tiene la ventaja adicional de evitar que se aplique la restricción que estableció la Ley 1122 de 2011 y según la cual una EPS no puede prestar más del 30 por ciento del valor de los servicios en sus propias clínicas. De esta manera los dineros públicos pasarán directamente al negocio privado de más de 180 clínicas – y sin pasar por el incómodo control que antes habría ejercido la EPS sobre las IPS-.
Por esta vía opaca y enredada se cerrará el ciclo del llamado “complejo médico industrial” entre los prestadores de servicios, los proveedores de distintos insumos y los formadores de personal de salud, pero esta vez con los prestadores como agentes dominantes.
No en vano declaró Jorge Gómez Cusnir, representante de Prestasalud, que “[E]fectuamos una propuesta novedosa que alinee los intereses de prestadores y aseguradores, soportados en el aporte de la academia, que con mucho éxito tenemos incorporado en nuestro grupo. Así llegamos a una óptima gestión del riesgo en salud”,
En Colombia acabamos con el “monopolio público” para pasar cada vez más a un “monopolio privado” que se inserta bien en el negocio mundial de la salud. Pero esta alternativa no ha hecho más que concentrar riqueza en los dueños del negocio, mientras se mueren niños y niñas por cánceres curables y continúa el abandono de la salud rural. ¿Será posible construir “una paz estable y duradera” por esta vía?
*Médico, bioeticista, doctor en historia, profesor asociado de la Facultad de Medicina, coordinador del Doctorado Interfacultades en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia.
